miércoles, 17 de abril de 2013

Resonancias, hacer bien lo que hay que hacer


Esta prueba diagnóstica produjo un gran avance al lograr obtener más imágenes del cuerpo humano


Tenemos la ilusión de que la biología se ajusta a nuestra lógica. Sin embargo, sabemos que hemos vivido en el engaño, o el error, durante siglos. Multitud de remedios se han probado inútiles, cuando no perjudiciales.
Unas veces el error ocurría por la particular manera de entender el mundo; por ejemplo, creer que se cura por simpatía y que la planta que recuerda un órgano estimulará los medios que él tiene para sanarse, otras porque en la descripción del problema se percibe un aspecto que se cree el responsable y se dirige el esfuerzo terapéutico hacia esa diana. Eso ocurrió con el cloroformo.
Sólo unos años después de que se hubiera descubierto su capacidad anestésica, uno de los grandes y escasos avances del XIX en medicina, ya se conocía y se utilizaba en todo el mundo occidental. Porque aunque las comunicaciones no fueran tan veloces como hoy día, las noticias importantes se transmitían rápidamente. Eran esos años de la mitad del siglo XIX momentos de asedio por epidemias, la más importante el cólera. Esta enfermedad produce diarreas brutales, un intestino en continua ebullición. El cloroformo, que es anestesiante, se pensó que podría sedarlo. Bajo estas premisas trataban, inútilmente, con cloroformo a los afectados, con la esperanza reducir las diarreas que lo llevaban a la muerte. Un razonamiento correcto pero equivocado porque ignoraban aspectos de la biología.
La tomografía axial computerizada es un artilugio inventado por Hounsfield por el que recibió el premio Nobel. Cuenta que mientras paseaba se fijó distraídamente en unas piedras y vagamente imaginó su interior. Entonces le vino a la mente que se podría conocer si se tomaran radiografías desde múltiples ángulos. Esa idea lo llevó a desarrollar uno de los avances más importantes en medicina diagnóstica. Años más tarde se descubrió la resonancia magnética.
Ventajas de las resonancias
Tiene la ventaja de que no radiaes más precisa para algunas partes del cuerpo, pero es más cara y tarda más en obtener imágenes. Es la prueba ideal para diagnosticar hernias de disco intervertebral.
Pareciera que si uno ve una hernia de disco lumbar debería concluir que ese paciente tiene un problema de ciática. Porque ve roto el cojinete, que sirve de amortiguador y de rodamiento entre las vértebras, y su contenido derramado que presiona sobre los nervios. Pero no siempre es así. Es una muestra de los errores en el razonamiento que sólo con la comprobación empírica podemos descubrir. Lo ha hecho, una vez más, un grupo de investigadores que examinaron la correlación entre la clínica y la imagen de la resonancia en pacientes con hernia de disco y ciática, pasado un año desde el diagnóstico.
Quizá lo más importante es comprobar que al cabo de ese tiempo el 84% de los pacientes ya no tenían clínica, independientemente del tratamiento recibido. Eso es un alivio para los que sufren este problema, saber que su pronóstico es bueno.


Un paciente se somete a una resonancia magnética

Pero, ¿ayudaba la resonancia a saber si el paciente tenía o no clínica de ciática? La respuesta es un rotundo no. Entre los que no tenían dolor un 33% tenía hernia de disco y entre los que sí tenían dolor la proporción fue del 35%.
Hacer una resonancia magnética para ver cómo evoluciona una hernia no sirve para nada. Pero se hace. Unas veces es porque el médico considera que debe saber cómo se ha comportado la hernia. Y no pocas veces es la insistencia del propio paciente que está preocupado por su problema y cree que una resonancia es necesaria.
La resonancia magnética, en sí misma, no es peligrosa, el único riesgo que puede sufrir el paciente es que le encuentren algo que no tiene trascendencia y lo traten, con lo que no sólo no gana sino que pierde algo.
Solicitar resonancias, o cualquier otra prueba, que no sean útiles tiene una consecuencia negativa para el resto de los potenciales usuarios. Porque incrementa la lista de espera y esa prueba que él necesita se retrasa a veces varios meses. Y porque produce un gasto innecesario que soportan todos los ciudadanos.
Dicen que la calidad es hacer bien las cosas, pero sólo las que hay que hacer. Porque uno puede hacer muy bien una resonancia y el radiólogo informarla muy bien; pero si no es necesaria, la calidad del acto se resiente.
Ese hacer de más no pocas veces lo dicta la complacencia con el paciente. Confío mucho en que pacientes cada vez más informados y educados contribuyan a reducir las demandas innecesarias porque, como he dicho, les pueden perjudicar. Más importante es el esfuerzo que tenemos que hacer desde el sistema sanitario para conseguirlo. Es una de las estrategias más apreciadas y en la que más se confía para mejorar la práctica clínica a la vez que conseguir reducir el gasto. Como sanitarios somos responsables de ello.